Влияние дутастерида, тамсулозина и комбинированной терапии на выраженность симптомов нижних мочевых путей у мужчин с доброкачественной гиперплазией и увеличением простаты: двухлетние результаты исследования CombAT.

Вначале своей статьи урологи упомянули, что эффективность комбинированного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) с использованием ингибиторов 5-а-редуктазы (И5аР) и а1-адреноблокаторов на сегодняшний день отражена в результатах 2 однолетних плацебо-контролируемых исследований. Отдаленные результаты применения комбинированной терапии приведены в исследовании MTOPS. Принципиальным выводом данного исследования явилась большая эффективность применения комбинированной терапии для профилактики клинического прогрессирования ДГПЖ по сравнению с монотерапией и плацебо. Комбинированная терапия в течение 4 лет приводила к более значимой регрессии симптомов нижних мочевых путей (СНМП), чем монотерапия финастеридом или доксазозином, однако ее эффективность по истечении первого года не превышала эффективность монотерапии доксазозином

Целью продолжающегося на данный момент исследования CombAT является сравнительная оценка влияния комбинированной терапии дутастеридом и тамсулозином и монотерапии обозначенными препаратами на СНМП, риск развития острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) и необходимости оперативного лечения ДГПЖ. В данной статье были приведены двухлетние результаты исследования, а также анализ эффективности, безопасности и переносимости препаратов.

CombAT является мультицентровым (446 исследователей из 35 стран) рандомизированным двойным слепым исследованием с использованием параллельных групп. Выраженность СНМП оценивалась с помощью опросника IPSS. Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) определялась на этапе скрининга, при включении в исследование и далее каждые 6 мес. Трансректальное ультразвуковое исследование выполнялось при включении в исследование и затем ежегодно. Побочные эффекты регистрировались в ходе визитов к врачу каждые 3 мес.

Критериями включения являлись: возраст старше 50 лет, сумма баллов по шкале IPSS 12 и более, объем простаты по данным трансректального ультразвукового исследования 30 см3 и более, уровень общего простатического специфического антигена (ПСА) 1,5 нг/мл и более, Qmax от 5 до 15 мл/с при объеме мочеиспускания 125 мл и более. Принципиальными критериями исключения являлись: уровень общего ПСА выше 10 нг/мл, рак простаты и хирургическое лечение заболеваний предстательной железы в анамнезе, возникновение ОЗМ в течение 3 мес перед включением в исследование.

Динамика суммы баллов по шкале IPSS в различных группах исследования представлена на рис. 1. По истечении 24 мес динамика снижения показателя IPSS в группах комбинированного лечения и тамсулозина составила -1,8 балла, а в группах комбинированного лечения и дутастерида составила -1,3 балла. Различия эффективности комбинированного лечения и тамсулозина становились значимыми после 3 мес применения, комбинированного лечения и тамсулозина — через 9 мес. Показатель качества жизни снизился в группах комбинированного лечения, дутастерида и тамсулозина на 1,4, 1,1 и 1,1 балла соответственно.

Положительным ответом на лечение являлось снижение суммы баллов по шкале IPSS на 25% либо на 2 или 3 балла, возрастание Qmax более чем на 30% или на 3 мл/сек. Частота соответствия пациентов данным критериям по истечении 24 месяцев лечения представлена на рис. 2.

Общий объем предстательной железы после 24 мес лечения уменьшился на 26,9±0,62% в группе комбинированного лечения, на 28,0±0,61% — в группе дутастерида и на 0±0,84% в группе тамсулозина. Динамика объема переходной зоны предстательной железы составила соответственно -23,4±5,63%, -22,8±5,86% и 8,8±8,22% (различия между группами комбинированного лечения и дутастерида статистически незначимы).

Наиболее часто отмечаемыми побочными эффектами являлись эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция, снижение либидо, уменьшение объема спермы, головокружения. В группе комбинированного лечения вышеуказанные побочные эффекты встречались несколько чаще, однако требовали прекращения приема препаратов не более чем в 5% наблюдений.

КОММЕНТАРИИ

У мужчин со средневыраженными и тяжелыми нарушениями мочеиспускания, связанными с увеличением предстательной железы, комбинированное лечение позволяет достичь существенной регрессии симптоматики, увеличения Qmax и улучшения качества жизни в целом по сравнению с аналогичными показателями при монотерапии дутастеридом (начиная с 3-го месяца) или тамсулозином (начиная с 9-го месяца) при хорошей переносимости лечения.

Проф. А.З. Винаров, канд. мед. наук П.А. Шестиперов

Публикация промежуточных результатов исследования CombAT стала, на мой взгляд, одним из наиболее значительных научных событий 2008 г. Масштаб этого исследования (35 стран и 446 исследователей) беспрецедентен. Это самое значительное и самое продолжительное исследование эффективности и безопасности комбинированной терапии больных с ДГПЖ. У него есть несколько принципиальных отличий от предыдущих: во-первых, оно интернациональное (в отличие от MTOPS); во-вторых, критерии включения сразу выделили именно тех больных, у которых имелся наибольший риск прогрессивания заболевания. До этого все исследования формулировали критерии включения в соответствии со стандартными рекомендациями для назначения медикаментозной терапии больным с ДГПЖ. Так, в MTOPS вошли даже больные с объемом простаты менее 25 см3, у которых имелись жалобы на расстройство мочеиспускания. В CombAT таких больных не включалиизначально. Для России такая формулировка критериев включения представляет большой интерес, поскольку приближает полученные данные к нашей ситуации. Действительно, у большинства пациентов, обращающихся за помощью в нашей стране, имеются значительный объем простаты и выраженная симптоматика, иными словами, высокий риск прогрессирования заболевания. Это именно те пациенты, которые приняли участие в CombAT.

Важно помнить, что комбинированное лечение и терапия дутастеридом вызывают снижение сывороточного ПСА на 56 и 55%. Это очень важно для своевременной диагностики рака простаты. Комбинированная терапия — это длительное лечение. Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации (2010 г.), минимальная продолжительность курса комбинированной терапии не должна составлять менее 1 года, а в идеальной ситуации такое лечение должно быть многолетним. Последней «ложкой дегтя» является несколько большее количество нежелательных эффектов на фоне комбинированной терапии по сравнению с таковым в группах монотерапии тамсулозином и дутастеридом.

Итак, каков же главный вывод статьи? Комбинированное лечение с применением дутастерида (ингибитор а-редуктазы обоих типов) и тамсулозина (уроселективный а-адреноблокатор) предпочтительнее монотерапии любым из препаратов для лечения симптомов обструкции нижних мочевых путей у мужчин с ДГПЖ при длительном применении.