Данное учебное пособие публикуется с разрешения РИСО КГМИП И ПК протокол №  5   от 4 декабря  2013г.

Учебное пособие составили:

докт.мед.наук, профессор Мамбетов Ж.С., Евсюков В.Н., к.м.н., доцент, к.м.н., Салимов Б.Г., аспирант КГМИП и ПК Турашев М.Т

Рецензенты:

Бейшеналиев А.С. – доктор медицинских наук, профессор.

Абдыкалыков М.Б. – кандидат медицинских наук.

Диагностика и лечение нефроптоза: учеб. пособие сост. Ж.С. Мамбетов и др.

0 – 79  —  Б.: 2013 – 27 с.

Учебное пособие предназначено для врачей урологов, клинических ординаторов.  В последние годы стал чаще встречаться нефроптоз среди лиц наиболее трудоспособного возраста. Частой причиной нефроптоза является сочетание нескольких неблагоприятных моментов: массовое вовлечение работоспособных лиц к тяжелому труду, в связи с рыночной экономикой (поднятие или сдвигание грузов, товаров); отсутствием на местах планирования семьи, загрязнение окружающей среды; условиями труда и быта; снижение реактивности организма. Следует отметить, что нефроптоз во всех случаях осложняется пиелонефритом, а при не своевременном распознавании и лечении приводит к гибели почки – нефросклерозу, инфицированию почки, ХПН. В связи с этим настала необходимость изучить эпидемиологию и клинические проявления нефроптоза, учитывая тот факт, что данная патология изучена более 40 лет тому назад в нашей республике, накопилось много вопросов, мнений и взглядов среди клиницистов. Следовательно, предлагаемое учебное пособие  может внести вклад к изучению нефроптоза и тем самым улучшить результативность лечения.

 

Содержание

Список терминологических сокращений

Введение 

Этиопатогенез

Классификация

Клиника 

Диагностика 

Лечение

Выводы

Литература

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

 

МКБ           — мочекаменная болезнь

УЗДГ         — ультразвуковая допплерография

V max        — максимальная (пиковая) систолическая,

V min         — минимальная диастолическая

RI               — резистивный индекс

Введение

В последние годы стал чаще встречаться нефроптоз среди лиц наиболее трудоспособного возраста. Частой причиной нефроптоза является сочетание нескольких неблагоприятных моментов: массовое вовлечение работоспособных лиц к тяжелому труду, в связи с рыночной экономикой (поднятие или сдвигание грузов, товаров); отсутствие на местах планирования семьи, загрязнение окружающей среды; условиями труда и быта; снижение реактивности организма (Абдылдаев О.А. и соавт. 2001; Андрейчиков А.В., 1989; Крылов В.П. и соавт. 1981; Князев Ш.М. 2001 и др.).

Данная патология чаще наблюдается у лиц женского пола и преимущественно справа, поскольку более частый нефроптоз справа – результат более низкого расположения правой почки, кроме того левая почка имеет сильный связочный аппарат. К настоящему времени принято считать, что нефроптоз обнаруживают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин преимущественно в возрасте 25-40лет (Лопаткин Н.А. и соавт. 1995; Мирошниченко В.И. 1987; Moss S.W. 1997; Boccardo G. 1999; Barber N.J. et al., 2004; Rivoir J.F.  1954 и др.). Это обстоятельство объясняется конституциональными особенностями женского организма, в частности более широким тазом, а также понижением тонуса брюшной стенки вследствие беременности и родов.

Известно, что клиническая особенность и осложнения, в первую очередь зависят от прогрессирования стадии нефроптоза. Так к смещению почки присоединяется ее ротация, что одновременно сопровождается тракцией и ротацией сосудов почечной ножки. Натяжение и сужение почечной артерии может привести к артериальной гипертензии, нарушение оттока по почечной вене к венной почечной гипертензии и форникальному кровотечению, а перегиб мочеточника к нарушению уродинамики и гидронефрозу. Следует отметить, что нефроптоз во всех случаях осложняется пиелонефритом, а при не своевременном распознавании и лечении приводит к гибели почки – нефросклерозу, инфицированию почки, ХПН.

Литературный анализ показал, что основные научные работы посвящены  хирургической коррекции нефроптоза, а вопросу оценки клинико-функциональных, гемодинамических нарушений и их устранению в до- и после операционном периоде не уделяется внимание на должном уровне (Ласков О.А.1989; Чернецова Г.С. и соавт. 2012;  Elashry O.M. et al., 1995; Thomas R. et al., 1997; Goldfisher E.R. et al., 1999; Plas E. et al., 2001; Fornara P. et al., 1997 и др.).

Следует отметить, что прошло более 40 лет, когда была защищена кандидатская диссертация по теме хирургического лечения нефроптоза. И с тех пор, у нас не было научной работы по углубленному изучению данной патологии в Кыргызской Республике. В данном контексте настало время изучить причинно-следственные факторы развития или возникновения нефроптоза; сопоставить и корреляции показателей клинико-лабораторных и других исследований (лучевые) и на основании полученных клинических данных по новому рассмотреть тактику выбора лечения.

Этиопатогенез

Нефроптоз (синонимы: опущение, смещение, подвижная, блуждающая почка) — патологическое состояние, при котором почка в вертикальном положении тела выходит из своего ложа и смещение превышает пределы физиологической подвижности.

Диапазон нормальной подвижности при положении человека стоя равен 1-2 см, а на высоте глубокого вдоха – до 3-4 см.

 

Рис. 1. Нормальная топография почек.

По различным статистическим данным частота нефроптоза у мужчин составляет от 0,6% до 5%, у женщин от – 10 до 45% .Вопрос этиологии и патогенеза нефроптоза до настоящего времени еще окончательно не разрешен. Среди факторов, предрасполагающих к развитию нефроптоза, прежде всего, следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, которые в значительной степени снижают активность мезенхимы. В частности, в связочном аппарате почки уменьшается жировая подкладка почки и снижается мышечный тонус передней брюшной стенки. Важную роль играет форма и глубина паравертебральных ниш, имеющих характерные половые отличия. У мужчин они глубокие, длинные, резко суживающиеся книзу и  имеющие коническую форму. У женщин паравертебральные ниши короткие, широко открывающиеся книзу, либо имеют цилиндрические форму. К развитию нефроптоза ведут острые и хронические травмы, падение с высоты, удар в поясничную область, тяжелый физический труд. Все это приводит к растяжению связочного аппарата почки. Быстрое похудание, многократные, особенно осложненные роды, большие операции на органах брюшной полости также могут быть причиной нефроптоза. У детей определенное значение придается наследственным факторам. Более предрасположены к нефроптозу люди астенического телосложения,  со слабостью соединительнотканных образований и мышечной системы, возрастными диспропорциями детского тела, несовершенством форм позвоночника. Нефроптозу могут способствовать такие заболевания, как коклюш, бронхит, колит, которые ведут к повышению внутрибрюшного давления, а также рахит, рахигоподобные заболевания, приведшие к деформации костного скелета и мышечной гипотонии. Все указанные причины, вызывают патологическую подвижность почек, должны одинаково отражаться на правой и левой сторонах. Однако в действительности правосторонний нефроптоз встречается значительно чаще, чем левосторонний. Патологические изменения при опущенной почке зависят от давности заболевания, степени нефроптоза и наличия осложнений. При нефроптозе 2-3 степени почка в процессе скольжения в забрюшинном пространстве вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси и вследствие этого нижний полюс приближается к средней линии, а верхний отходит в латеральную сторону.

Рис. 2. Сосудистая картина почек при нефроптозе.

При этом сосудистая ножка растягивается и перегибается, диаметр почечной артерии уменьшается в 1.5-2 раза, а длина увеличивается в 2-3 раза. Постоянные изменения диаметра и длины кровеносных и лимфатических почечных сосудов, особенно в вертикальном положении, приводят к венозному застою и лимфостазу и вызывают воспаление почки. При 3-й степени нефроптоза, вследсвие широкого диапазона движений почки, деформируется ее капсула, окружающая клетчатка и нервные волокна почечного сплетения. В далеко зашедших случаях опущенная почка замуровывается спайками и рубцовыми тканями, возникает спаечный нефроптоз. Вследствие изгиба мочеточника нарушается нормальная уродинамика приводящая к застою мочи, а затем к гидронефотической трансформации и возникновению лоханочно-почечных рефлюксов. Чем больше степень опущения почки, тем отчетливо выражены признаки нарушения гемодинамики и уродинамики почки, а затем все это приводит к развитию пиелонефрита, мочекаменной болезни и нефрогенной гипертонии.

Классификация

В литературе описывается довольно много классификаций нефроптоза. Это свидетельствует о том, что при любом хирургическом заболевании для определения показания к тому или иному методу оперативного или консервативного лечения необходима классифи­кация заболевания.

Согласно классификации Боткина различают две степени подвижной ночки: 1. Высокое стояние почки — нижний полюс выходит из подреберья и доходит до пупочной линии. 2. Низкое стояние почки — почка целиком выходит из подреберья и опускается ниже пупочной линии.

Я.К. Гоглиб (1931) больных с нефроптозом разделил на 3 группы: 1. болевая форма с пальпируемой почкой; 2. больные с характерной почечной коликой; 3. больные с постоянными тупыми болями в поясничной области, нехарактерными для почечной колики.

Вышеуказанные классификация не нашли место в клинической практике и в связи с этим Pusinell, Ulman, Bock (1960) на основании пальпаторных данных предложили 3 степени выраженности нефроптоза: I степень — нижний полюс ночки доступен пальпации при глубоком вдохе. II степень — при глубоком вдохе пальпируемая почка проходит между верхним полюсом и ребрами. III степень — почка так подвижна, что спускается (при кашле, в положении больного стоя и т.д.) до таза или переходит за среднюю линию.

Следует отметить, что ряд предложенных классификаций, не может широко практиковаться в клинической практике, основанные на пальпаторных данных, поскольку не всегда удается прощупать 1/3 или 2/3 опущенной почки.

На основании проведенных клинических, функционально-лабораторных и рентгенологических исследований Чухриенко и Люлько дают следующую классификацию нефроптоза:

1. Нефроптоз:
2. Нормальная функция почки.

а/ почка подвижна                  2. Субкомпенсированная почка.

б/ почка фиксирована            3. Декомпенсированная почка.

1. Ротация почек:

а) вокруг продольной оси;

б) вокруг поперечной оси.

• Нефроптоз, осложненный:

а)    пиелонефритом;                         1. Нормальная функция почек.

б)    гипертонией;                              2. Субкомпенсированная функция.

в)    венозным стазом в почке;         3. Декомпенсированная функция.

г)    пиелоэктазией;

д)    гидронефрозом;

е)    уретерогидронефрозом.

О.А. Абдылдаев (1973) дополнил классификацию с учетом его осложнений:

1. Нефроптоз

а)    подвижный;                              1) осложненный;

2) неосложненный;

б)    фиксированный.                      1) осложненный;

2) неосложненный.

1. Повороты почки вокруг своей оси:

а) осложненные;

б) неосложнённые.

Прогрессивное техногенное развитие в области медицины. А именно появления новых аппаратов УЗИ позволило пересмотреть и уточнить взгляды изучения патологии почек и в частности к нефроптозу.

УЗИ почек при нефроптозе – наиболее доступный и информативный метод обследования, который выполняется в горизонтальном и вертикальном положении тела пациента.

При этом важным критерием в оценке патологического опущения почки при ультразвуковом цветном доплеровском исследовании (возможность визуализации сосудов на ультразвуковом аппарате) является уровень отхождения почечной артерии от аорты, который позволяет отличить нефроптоз от дистопии почки (врожденное состояние, при которой почка изначально расположена ниже своего типичного места). Такое цветное доплеровское ультразвуковое исследование позволяет  измерить снижение кровотока в опущенной почке в вертикальном положении тела.

На основании проведенных 115 УЗДГ почек при нефроптозе нами были дополнены в классификации следующие данные без сосудистого осложнения (показатели V max, V min, Ri в сосудах почки  пределах нормы) и сосудистыми осложнениями (патология в показателях).

Клиника

Клиническая картина нефроптоза многообразна и чрезвычайно изменчива. Так, у больных с этой патологией имеются нарушения не только со стороны мочевой системы, но и других внутренних органов и систем, что значительно затрудняет диагностику этого страдания. Симптоматология патологически опущенной почки находится в прямой связи со степенью нефроптоза и сопутствующими осложнениями, а также длительностью заболевания. Согласно литературным данным, по клинической картине различают: 1 — болевую. 2 — диспепсическую, 3 — нервную формы нефроптоза.

Большинство симптомов болевой и диспепсической форм являются расстройством со стороны нервной системы, либо нарушением деятельности желудочно кишечного тракта, либо они сочетаются. Такое обстоятельство приводит к тому, что большинство из больных длительное время находятся на стационарном или амбулаторном лечении в терапевтических, хирургических и неврологических отделениях. Это говорит еще и о том, что врачи общей лечебной сети еще мало знакомы с этой довольно часто встречающейся патологией.

Заболевание сопровождается различными расстройствами со стороны нервной системы, а нарушение деятельности желудочного тракта довольно часто сопровождается различными диспепсическими расстройствами: тошнотой, изжогой, плохим аппетитом, болями в правом подреберье или подвздошной области, вздутием живота, поносом или запором. Нередко эти расстройства оцениваются хирургами как острый аппендицит или холецистит, и больные подвергаются оперативному вмешательству. Функциональные нарушение со стороны центральной нервной системы у больных нефроптозом проявляются головными болями, головокружением, раздражительностью, шумом в ушах, плаксивостью и быстрой утомляемостью. Наличие неврологической симптоматики можно обьяснить рефлекторными связями почки парасимпатической и симпатической нервной систем. В литературе имеются сообщения о том, что после нефропексии все эти симптомы исчезали.

Нередко опущенная почка обнаруживается случайно самим больным или заболе­вание обнаруживается при профилактических осмотрах, поэтому в данном случае говорят о бессимптомном течении нефроптоза.

Некоторые больные ощущают какое-то инородное тело в подреберье, мешающее глубоко вздохнуть, согнуться и разогнуться.

Симптомы патологически подвижной почки без изменений со стороны ее уродинамики и гемодинамики весьма скудны. Больные обычно жалуются на тупые, тянущие, ноющие боли в области почки или поясничной области, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке. Тупые боли изматывают больных не столько интенсивностью, сколько упорным постоянством. Они могут переходить в  острые, т.е. в виде приступа почечной колики и передаваться по ходу мочеточника в паховую область и половые органы. Иногда боли сопровождаются тошнотой, рвотой, иногда олигоанурией. Почечная колика при физической нагрузке наблюдается у 25-30% больных, при этом почка смещается вниз, происходит ее ротация и перегиб мочеточника, нарушается уро- и гемодинамика почки.

Почечная колика при нефроптозе менее интенсивная, менее продолжительная, чем при других урологических заболеваниях и легко купируется в горизонтальном положении, т.е. достаточно больному лечь в постель и почка перемещается в свое ложе и боль исчезает.

Повышение температуры тела при патологически подвижной почке связано с осложнениями, особенно пиелонефритом. Такие осложнения, как камни почек, пиелонефрит, гидронефроз, артериальная гипертония при нефроптозе, в свою очередь, характеризуются определенным симптомокомплексом. Клиническая картина нефроптоза сопровождается многообразным и полиморфным течением.

Осложнения нефроптоза

Пиелонефрит

Одним из наиболее тяжелых, частых и грозных осложнений нефроптоза является пиелонефрит. Острый и хроничекий пиелонефрит при нефроптозе 2 и 3 стадии встречается от 17,5 до 57% всех осложнений. Наши наблюдения (47%) совпадают с этими данными. Венозный стаз, нарушение уродинамики и изменения в нервномышечном аппарате почки создают благоприятные условия для развития вирулентной флоры при опущеной почке. Головные боли, утомляемость, боли в животе, периодические потрясающие ознобы являются признаками нефроптоза, осложненного пиелонефритом. Исследование мочи: по Нечипоренко, Каковскому-Аддису, на степень бактериурии, определение активных лейкоцитов и клеток Штернгайнера-Мальбина подтверждают наличие осложненного нефроптоза.

Мочекаменная болезнь

Нередко при опущенной почке встречаются камни. Многие считают, что образованию камней в патологически подвижной почке способствуют нарушение почечного кровотока, изменение по динамике в мочевыводящих путях, а также хронический воспалительный процесс.

Гидронефроз

Пиелоэктазии и гидронефроз раньше считались редким осложнением. Некоторые указывают, что гидронефроз является довольно частым осложнением нефроптоза. Это осложнение возикает при фиксированных перегибах мочеточника, сопровождающихся нарушением уродинамики.

Микро- и макрогематурия

Довольно частым осложнением нефроптоза является форникальное кровотечение. Причина его возникновения заключается в следующем: при нефроптозе происходит перегиб сосудистой ножки и изменение угла между нижней полой веной и почечной веной (10-15°), эго приводит к скручиванию почечной вены вокруг продольной оси, это ведет в последующем к застою крови в тонкостенных венах форникальных зон. Форникальные рефлюксы при патологически подвижной ночке могут быть как пиеловенозные, так и венознолоханочные, и в момент тяжелой физической нагрузки наблюдается макро и микрогематурия. У больных страдающих нефроптозом, в 30-35% наблюдается микрогематурия и в 5-7% — макрогематурия.

Артериальная гипертония

Артериально-вазоренальная форма гипертонии является довольно частым осложнением. На основании почечной ангиографии, выполняемой в вертикальном, а затем в горизонтальном положении больного нефроптозом, позволило выдвинуть особенности архитектоники почечных сосудов и изменений в них, морфологическое состояние почечной парен­химы и уродинамику верхних мочевых путей. При нефроптозе 2-3 степени почечная артерия растягивается в 1,5-2 раза, просвет ее сужается, что приводит к гипоксии ткани почки. При этом выделяются вазоактивные вещества, влияющие на сосудистый тонус, что приводит у некоторых больных к артериальной гипертонии.

Диагностика

При распознавании патологически опущенной почки большое значение имеют анамнестические данные. При этом необходимо точно выяснить характер и продолжительность  болей, их локализацию, иррадиацию, их связь с физическим напряжением, перемены положения тела, быстрой ходьбой, характером поведения больного во время работы и необходимо выяснить характер головных болей, головокружения.

При осмотре больного и беседе особое внимание должно быть обращено на его нервно-психическое состояние и жалобы на боли со стороны желудочно-кишечного тракта. В процессе выяснения анамнестических данных следует обратить внимание на условия жизни больного, род занятий, перенесенные травмы и их характер (острая или хроническая травма), количество родов, оперативные вмешательства на органах брюшной полости. При осмотре больного обращают внимание на конституцию больного, состояние и тонус мышечной системы, особенно мышц передней брюшной стенки, развитие жировой клетчатки.

При осмотре  больного большое значение для диагностики нефроптоза имеет пальпация почки и в большинстве случаев (80-85) удается прощупать патологически подвижную почку. На основании данных пальпации, в настоящее время принято различать три степени нефроптоза: при первой степени нефроптоза нижний полюс почки пальпируется, при выдохе она уходит в подреберье. При 2-й степени опущения почка прощупывается больше половины и удерживается руками, выходит почка из подреберья в вертикальном положении. При 3 степени почка свободно пальпируется, легко перемещается к средней линии, пупку и в подвздошную область, часто перекатывается под руками при перемене положения тела.

Пальпировать подвижную почку удается легче в вертикальном положении при слегка согнутом в поясничном отделе туловище. При этом достигается расслабление мышц брюшинного пресса. В горизонтальном положении больные лежат на спине с согнутыми ногами в коленных суставах, мышцы расслаблены, руки уложены на груди, затем в положении больного на левом и правом боку. Пальпируют почку движениями пальцев вверх и вниз, определяют форму, величину, степень ее подвижности, консистенцию, поверхность и болезненность.

Следует  отметить, что у лиц с повышенным питанием, чрезмерно развитой жировой клетчаткой, особенно при фиксированном нефроптозе, пальпаторно не всегда определяется почка. Уточнению диагноза помогают лабораторные, инструментальные и рентгенологические исследования.

В настоящее время метод  хромоцистоскопии при нефроптозе перестали использовать в диагностике, и остались описания в учебных пособиях. В данном случае при 3-й степени могут лишь в отдельных случаях отмечаться некоторое запаздывание выделения индигокармина при нарушении уродинамики в верхних мочевых путей (изгиб мочеточника пиелоэктазия, гидронефроз, осложненной МКБ, нефросклерозе).

Основными методами диагностики нефроптоза и определения его степени являются контрастные и рентгенологические методы исследования: экскреторная или инфузионная урография. Рентгенограммы следует проводить в горизонтальном и вертикальном положении больного. При этом урография дает представления о функциональном состоянии почек, динамике верхних мочевых путей, о степени нефроптоза, представление о перегибах мочеточника и их ротации вокруг своей оси. Ретроградная пиелография должна производиться с большой осторожностью (возможность занесения инфекции) особенно, при фиксированном нефроптозе.

В распознавании нефроптоза, особенно осложненного вазоренальной гипертонией, для определения состояния почечных сосудов, паренхимы почек и уродинамики применяется ангиография в вертикальном и горизонтальном положении больного. Учитывая, что при нефроптозе не только происходят изменения уродинамики, а также наблюдаются и нарушения в гемодинамике почки, рекомендуется измерение артериального давления, в положении лежа, стоя, при нагрузке (15-20 приседаний) и после нагрузки через пять минут на обеих руках.

С целью определения функционального состояния почек (сосудистая, секреторная, экскреторная фазы) широко рекомендуется при нефроптозе радиоизотопная ренография и ультразвуковое исследование. Для исключения патологии желудочного тракта, общего спланхноптоза необходима рентгеноскопия этих органов.

Для определения осложнений нефроптоза (пиелонефрита) необходимы лабораторные исследования мочи по Аддис-Каковскому, Нечипоренко, определение степени бактериурии, клеток Штернгаймера-Мальбина, активных лейкоцитов, остаточного азота, мочевины крови, посева мочи на микрофлору. Таким образом, при полном, обследовании больного можно точно диагностировать патологически опущенную почку и ее степень.

Дифференциальный диагноз

Фиксированный и не фиксированный нефроптоз, прежде всего, следует дифференцировать со следующими заболеваниями: дистопией почек, опухолями почек, забрюшинными опухолями, водянкой желчного пузыря, опухолями толстого кишечника, кистами яичника, острым аппендицитом, холециститом и спленомегалией.

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика с поясничной, подвздошной и тазовой дистопией почек. Для этой цели основную роль в диагностике играют рентгенологические исследования: ретроградная пиелография и экскреторная урография. Характерным признаком для дистопии почек является отсутствие физического изгиба мочеточника и изменения со стороны чашечно-лоханочной системы. Наиболее ценным методом в диагностике может оказаться аортография. Дистопированная почка всегда имеет более низкое отхождение почечных артерий от аорты, чем при нефроптозе.

Для дифференциальной диагностики забрюшинных опухолей от нефроптоза использовали пресакральный пневморетроперитонеум в сочетании с экскреторной урографией или проводили ангиографию почек и исследование мочи на атипические клетки. Для исключения опухолей брюшной полости и калькулезного холецистита в пальпируемой почке необходимо произвести рентгеноскопию желудка, кишечника и холецистографию, или УЗИ органов желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Патологическая подвижная почка может дать различные виды осложнений вплоть до полной утраты функциональной полноценности на фоне рецидивирующего течения хронического пиелонефрита. Следовательно, на современном этапе, традиционные тактические подходы претерпевают изменения в сторону активной оперативной коррекции нефроптоза.

Следует заметить, что в настоящее время существует более 400 видов оперативного лечения нефропексии при нефроптозе, которые имеют свои недостатки в отношении возникновения рецидивов и  осложнений, а также положительные стороны – надежность фиксации почки, устранение осложнений и медико-экономическая эффективность.

В целом, нужно отметить, что изучение нефроптоза представляют собой многоаспектную научную проблему, требующей не только методологического, но и научно-прикладного анализа. К сожалению, эти проблемы и вопросы окончательно не решены и не в полной мере вносят ясность, что и послужило для нас поводом для проведения специальных аналитических исследований.

Если вопрос диагностики опущенной почки, благодаря современным методам обследования (экскреторной урографии, пиелографии, ангиографии в положении лежа и стоя) полностью разрешен, то вопросы лечения его до сих пор не получили окончательного решения. Лечения нефроптоза является сложной и ответственной задачей, поэтому каждый больной страдающий нефроптозом требует детального и всестороннего обследования в стационарных условиях с целью выявления степени болезни и ее осложнений. В зависимости от степени нефроптоза и имеющихся осложнений лечение может быть консервативное или оперативное.

Консервативное лечение нефроптоза. Бессимптомно протекающий нефроптоз, т. е. когда опущенная почка не вызывает никаких субъективных симптомов и определяется случайно при обследовании больного по другому поводу или 1 стадия болезни в неосложненной форме, здесь требуется лишь диспансерное наблюдение. Консервативное лечение при патологически подвижной почке, как и оперативное должно проводиться по четким показаниям. Лечение нефроптоза может быть причинным и симптоматическим. Кроме того, консервативные методы лечения рекомендуются при различных осложнениях нефроптоза: почечной колике, гематурии, гипертонии и пиелонефрите.

Симптоматическое лечение нефроптоза ограничивается ношением почечного бандажа, усиленным питанием (добиваться дополнительного развития околопочечной клетчатки в надежде, что она будет исполнять роль фиксатора) и лечебной гимнастикой. Надевание бандажа рекомендуется только в положении лежа утром до подъема с кровати, когда почка находится в своем вместилище. Бандаж изготавливается индивидуально, по размеру.

Комплекс гимнастических упражнений укрепляет мышцы передней брюшной стенки и тазового дна, а медикаментозные препараты (противовоспалительные, общеукрепляющие, успокаивающие) улучшают общее состояние больного, в значительной мере избавляют от болей и других неприятных ощущений, создают положительные эмоции, повышают аппетит, улучшают сон и, в некоторой степени, влияют на восстановление функции почек. Однако, и в таких случаях консервативное лечение дает лишь временный эффект, так как остается неустранённым нефроптоз. Немаловажное значение имеет трудоустройство, больные должны избегать тяжелой физической работы, тряской езды и длительной ходьбы на высоких каблуках.

Оперативное лечение нефроптоза. Вопросы оперативного лечения нефроптоза обсуждались неоднократно на съездах Всероссийских хирургов  и  урологов, а также в странах СНГ начиная с XX столетья и в настоящее время. Это  показывает, что проблема лечения нефроптоза остается еще актуальной.

Литературные данные о числе способов нефропексии весьма разноречивы и широко вариабельны. Известно о существовании более  400 способов и их модификаций оперативного лечения нефроптоза.

Несмотря на это, еще продолжают появляться как в нашей, так и в зарубежной литературе все новые и новые способы нефропексии.

Все существующие оперативные методы лечения больных нефроптозом Вильдбольца-(Wildbolz 1959) разделяет на три группы:

1. Швы на фиброзную или жировую капсулу, или паренхиму почек; 2. Аллопластические способы; 3. Способы, связанные с использованием фасций или мыщц, взятых по соседству с почкой.

Согласно классификации Д. Д. Мурванидзе (1961г.) различают следующие способы нефропексии:

1. Капсулярная:

а) без декапсуляции;

б) с декапсуляцией;

в) образованием воспалительных сращений.

2. Транспаренхимная нефропексия:

а) без декапсуляции;

б) с декапсуляцией.

3. Укрепление фасциального влагалища почки:

а) фасциопликация;

б) чрезбрюшинные операции.

4. Способы, поддерживающие почку:

а) мышечным и фасциально-мышечным лоскутом;

б) фасциальной подвеской;

в) кожным лоскутом.

5. Аллопластическая нефропексия.

Стремление хирургов и урологов для устранения этого недуга применить оперативное вмешательство в ряде случаев отрицательно влияло на функцию почек и вместе с тем, не гарантировало от рецидива заболевания. Подавляющее число прежних методов нефропексии основано на идее использования для целей фиксации патологически подвижной почки собственную ткань больного: жировая и фиброзная капсула почки, мышечные, фасциальные и кожные лоскуты, взятые в непосредственной близости от почки.

Известны множество способов оперативного устранения нефроптоза и среди, которых наиболее распространенный способ  в практической урологии являются мышечно-капсулярный. Так, способ по методике Rivoir по модификации его А.Я. Пытеля и Н.А. Лопаткина заключается в следующем: разрезом Федорова вскрывают забрюшинное пространство, вскрывают почечную фасцию и, сохраняя паранефральную клетчатку, производят полную мобилизацию почки, во всех случаях, за исключением верхнего полюса. После мобилизации почку поднимают в сторону диафрагмы так, чтобы просвечивающийся в клетчатке мочеточник не имел перегибов, а ворота почки находились примерно на уровне середины тела I поясничного позвоночника. Почку удерживает помощник в самом верхнем положении, и в этот момент производят выделение порции мышцы из латерального брюшка m. рsoas. Толщина лоскута не должна быть более 2 см. периферический ее конец пересекают на уровне безымянной линии. Следующим этапом на уровне ворот или несколько ближе к нижнему полюсу в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу почки размером 2-3 см и тупым инструментом делают субкапсулярный тоннель в сторону нижнего полюса, вокруг нижнего полюса с переходом на переднюю поверхность почки.

На передней поверхности почки соответственно длине мышечного лоскута также в поперечном направлении рассекают капсулу и в тоннель протягивают лоскут мышцы. При этом почку следует «надевать» на мышцу до тех пор, пока останется мышечная ножка длиной 2-2,5 см. субкапсулярно расположенную мышцу фиксируют к капсуле отдельными тонкими капроновыми швами. Дефект в m. рsoas ликвидируют сближением краев мышцы непрерывным кетгутовым тонким швом. Почку окутывают паранефральной клетчаткой и обязательно восстанавливают целостность почечной фасции. Рану зашивают наглухо, до марлецеллофановой турунды.

В урологических отделениях республики Кыргызстан практикуется способ нефропексии при нефроптозе по методике разработанной доцентом О.А. Абдылдаевым. Суть техники заключается в том, что коррекция опущенной почки производится  мышечным лоскутом выкроенным из m. рsoas и фиксацией на поверхности почки не рассекая и не образуя тоннеля из фиброзной капсулы почки.

Недостатком выше указанных мышечно-капсулярных методов  является то, что все же имеют место рецидивы, по всей вероятности связанные со снижением  нормального питания и иннервации. Это постепенно   приводит к атрофии лоскута и тем самым к потере фиксирующего эффекта.

Учитывая недостатки вышеуказанных методик, некоторые хирурги используют методику С.П. Федорова, которая заключается  в обнажении почки и освобождении от жировой капсулы. Затем по выпуклому краю  продольно не доходя 3-4 см до нижнего полюса рассекают капсулу и тупым путем отслаивают от паренхимы. В последующем отслоенный край капсулы, кроме верхнего, на всем протяжении прошивают обивным кетгутовым швом и концы ниток проведенных через капсулы проводят за 12 ребром, затягивают и завязывают.

Имеется несколько модификаций методики С.П. Федорова и одним из них является методика разработанная клиникой Таджикистана. Нефропексия данным способом достигается тем, что почку обнажают и освобождают от жировой капсулы, в середине двойной не рассасывающей нейлоновой ниткой завязывают узел. Начиная через заднюю часть почки от середины правого бока одним концом через нижнюю часть до этого уровня части накладывают кисетные швы, вторым концом до прикосновения с первой ниткой накладывают такие же швы. После этого швы затягивают, завязывают и фиксируют к 12-му ребру. Данный способ хирургического лечения нефроптоза, включающий обнажение почки, освобождение от жировой капсулы и фиксирование почки к 12-му ребру, отличается тем, что в середине двойной не рассасывающей нейлоновой ниткой завязывают узел, начиная от середины правого бока одним концом через нижнюю часть до этого уровня почки накладывают кисетные швы, вторым концом через заднюю часть почки до прикосновения с первой ниткой накладывают такие же швы, которые затягивают и завязывают. Для удобства выделения почки рекомендуется оставить у  нижнего полюса небольшой участок клетчатки, который захватывается инструментом (зажим Бильрота и т.д.) для фиксации выделения остальных частей почки.

Недостатком указанной методики является то, что при наличии рецидивирующего пиелонефрита и вазоренальной гипертензии на поверхности почки могут появиться звездчатые рубцы – следы спаяний с паранефральной клетчаткой или обильное коллатеральное кровообращение – окололоханочное и околомочеточниковое, а самое главное – перикапсулярное . Это приводит к большим трудностям при освобождении фиброзной капсулы почки, что в дальнейшем может затруднить классическое выполнение операции. Кроме того при этой операции требуется особая тщательность в выделении почки для проведения фиксирующей лигатуры, и нередко могут образоваться гематомы, затрудняющие течение послеоперационного периода.

Следует отметить, что постоянно методики нефропексии совершенствуются с учетом недостатков известных методов и один из них способ лечения нефроптоза, при котором выполняют люмботомию, выделяют почку, перемещают почку в положение, близкое к нормальному топографоанатомическому, выкраивают аноневротический лоскут из поперечной мышцы живота. После выделения и перемещения почки накладывают три П-образных шва между предпочечной фасцией и фиброзной капсулой почки по ее передней поверхности и узловые швы между сформированным лоскутом и фиброзной капсулой почки по наружному краю почки.

Другой способ хирургического лечения нефроптоза: из почечной фасции выкраивают лоскут прямоугольной формы. При максимальном смещении почки вверх пришивают лоскут к передней поверхности почки. Зауживают фасциальное влагалище наложением швов с прошиванием предпочечной фасции брюшины и фасции квадратной поясничной мышцы. Избытки предпочечной фасции и фасции квадратной поясничной мышцы сшивают. Способ обеспечивает комбинированную нефропексию.

Таким образом, вышеперечисленные способы нефропексий осуществляются «открытым путем». Недостатком люмботомического доступа является его травматичность, при этом широко пересекаются мышцы, нарушается иннервация, крово- и лимфообращение мышц боковой области живота. Поэтому, при открытой люмботомии срок реабилитации больного длительный и возможно развитие послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и др.).

В прошлом, в одно время стали широко использовать синтетические материалы — нейлон, капрон, полиэтилен, тефлон, перлон и др. Гехман Б.С. 1958 г. выполнял нефропексию с помощью своего варианта суспензория из нейлона, Д.П.Чухриенко с помощью капронового гамачка, Овнатанян К.Т. 1960 г. выполнял нефропексию капроновой сеткой, Мурванидзе Д.Д. 1968 г. с помощью сетки из полиэтилена. Однако используемые для нефропексии синтетические материалы вызывали выраженный воспалительный процесс и образование плотных рубцов вокруг почки, что делало ее неподвижной и ухудшало ее функцию, кроме того, создавалась возможность для образования свищей, тяжелой артериальной гипертензии.

Использование синтетических имплантатов в лечении нефроптоза знало взлеты и падения. В 50-60 гг. прошлого столетия, в связи с появлением различных синтетических полимерных материалов (нейлон, капрон, полиэтилен, тефлон, перлон, дакрон, лавсан, сейлон и др.), возрос интерес к аллопластическим методам нефропексий. Этот период использования синтетических имплантатов при нефропексии не увенчался успехом, так как используемые тогда синтетические материалы вызывали выраженный воспалительный процесс и образование плотных рубцов вокруг почки, что ухудшало ее функцию, создавалась возможность для появления тяжелой симптоматической артериальной гипертензии, образования свищей. На пороге 20 и 21 века в связи с широким использованием в хирургии современных безопасных имплантатов, в урологии вновь стали широко использоваться синтетические материалы. Наибольшее распространение при нефропексии получил полипропиленовый материал.

Безопасность применения полипропиленовых имплантатов в хирургии доказана во многих клинико-экспериментальных исследованиях (Usher F.С., 1958).

По мере развития и внедрения технологий лапароскопической хирургии, а также совершенствования сетчатых имплантатов в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ и нефропексию с использованием проленовых имплантатов.

В современной оперативной урологии широко  распространены методы лечения нефроптоза с использованием лапароскопической техники и в этой области тоже стали совершенствовать технику и методику. Так, при способе хирургического лечения нефроптоза. При осуществлении данного способа перемещают почку в топографо-анатомическое положение. Подшивают ленточный аллоплант к фиброзной капсуле почки в виде «гамака». Фиксируют аллоплант узловыми швами к мышечному отделу диафрагмы в области реберно-костального синуса. Швы обрабатывают порошкообразным аллоплантом для стимуляции нейроваскулогенеза.

На современном этапе были разработаны синтетические материалы, которые обладали тропностью и безопасностью к окружающим тканям, не вызывали склеротические изменения и воспаления, что стало предметом широкого использования при открытой или лапароскопической методике нефропексии.

Существует лапароскопический способ нефропексии почки с применением полипропиленовой сетки. Нефропексия проводится путем фиксации почки в физиологическом положении. При этом используют ленты из синтетического материала. Фиксацию почки в физиологическом положении производят путем фиксации одного конца ленты к передней поверхности поясничной мышцы. Затем оборачивают лентой нижний полюс почки и фиксируют свободный конец ленты к передней поверхности почки.

Учитывая недостатки данного способа, т.е. является невозможность устранения патологической ротации почки, вероятность рецидива нефроптоза за счет соскальзывания нижнего полюса почки из «гамака» были разработаны дополнительные укрепляющее способы для устранения ротации почки.

После мобилизации переводят и фиксируют почку в физиологическом положении с проведением ленты под нижним полюсом почки. Используют ленту длиной 15 см, шириной 3 см с продольно разрезанным посредине на глубину 8 см одним концом, образующим расщепленный Y-образный конец. После перевода почки в физиологическое положение фиксируют нерасщепленный конец ленты к надкостнице двенадцатого ребра Z-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. В другом варианте фиксацию осуществляют к передней поверхности поясничной мышцы. После проведения ленты под нижним полюсом почки расщепленный Y-образный конец фиксируют к нижнему полюсу почки с одновременной коррекцией патологической ротации непрерывным швом в шахматном порядке проленовой нитью на атравматической игле. Во втором варианте фиксацию осуществляют четырьмя скрепками с помощью герниостеплера. Способ позволяет устранить патологическую ротацию почки и повысить надежность фиксации патологически подвижной почки с применением лапароскопического доступа.

Таким образом, фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным швом с использованием проленовой нити или механическим швом с применением титановых скрепок, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень для удержания органа в физиологическом положении. Фиксация при помощи герниостеплера титанванадиевыми скобками полипропиленового имплантата стандартизирует оперативный прием и достоверно ускоряет операцию.

Полипропиленовый сетчатый имплантат хорошо и быстро интегрируется с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации, являясь биологически инертным синтетическим материалом. Гистологическая картина почечной ткани в месте прикрепления полипропиленовой сетки проленовыми швами или титановыми скобками существенно не отличается.

Довольно трудным, спорным вопросом является определение относительных и абсолютных показаний к оперативному методу лечения нефроптоза.

В течение многих лет были периоды отрицательного отношения к оперативному методу лечения, когда нефропексию считали опасной для жизни больного. Это, по-видимому, объяснялось отсутствием абсолютного показания к операции и неточностью разработанных методов диагностики.

С внедрением в практику рентгенологических и лучевых методов диагностики и с учетом особенностей этиологического фактора, данных объективного исследования, в связи с нефроптозом и имеющимися осложнениями отношение к нефропексии изменилось. В последние 20-25 лет уже нет отрицательных высказываний о нефропексии.

Большинство хирургов и урологов считают, что наличие нефроптоза с 1 степенью опущения без каких либо побочных явлений или незначительных болях в области опущенной почки является весьма относительным показанием к оперативному лечению.

К абсолютным показаниям нефропексии относится следующее:

1. Нефроптоз 2 или 3 степени с болевым синдромом, т. к. постоянные или приступообразные боли, вызывающие снижение трудоспособности больных; 2. Фиксированные нефроптозы с нарушением оттока мочи; 3. Посттравматические нефроптозы; 4. Нефроптоз единственной почки; 5. Повороты почки вокруг своей оси (ротация) и ущемление сосудов и мочеточника; 6. Осложненные формы нефроптоза: частые обострения пиелонефрита, нефроптоз с наличием камней, прогрессирующие пиелоэктазии, гидронефроз, часто повторяющаяся макрогематурия, нефроптоз с артериальной гематурией.

При наличии патологически опущенной почки с обеих сторон, желательно произвести сначала нефропексию на той стороне, где больше выражен патологический процесс, сопровождающийся изменениями функции почек или осложнениями. Через 6-8 месяцев при наличии абсолютных показаний произвести нефропексию на другой стороне. При сочетании нефроптоза с энтероптозом 1-2 степени оперативное вмешательство показано при наличии осложнений.

Противопоказанием к нефропексии является общий спланхноптоз и неврастения с истероидными реакциями у больных при наличии выраженных интеркуррентных заболеваний (ревматизм активная фаза, активная форма туберкулеза легких, порок сердца с нарушением кровообращения, эпилепсия с частыми припадками), когда эти заболевания значительно отягощают состояние больных.

Выводы:

1. Нефроптоз в структуре урологических заболеваний считается распространенной патологией и при этом, прогноз патологически опущенной почки без лечения весьма неблагоприятный, зачастую больные теряют работоспособность и переходят на инвалидность. Длительное течение, прогрессивное развитие нефроптоза приводит к ряду грозных осложнений, а также сопровождается изменениями со стороны других органов и систем, что усугубляет прогноз.
2. Если вопрос диагностики опущенной почки, благодаря современным методам исследования (рентгенологическим, УЗДГ, ангиографии в положении лежа и стоя, компьютерной томографии) полностью разрешен, то вопросы лечения его, до сих пор, не получили окончательного решения. Следовательно, нефроптоз является сложной и ответственной задачей перед клиницистами, поэтому каждый больной страдающий нефроптозом, требует детального и всестороннего обследования в специализированных учреждениях с целью выявления степени болезни и ее осложнений, для выбора адекватного лечения.
3. В настоящее время имеет место множество методов оперативного лечения нефроптоза и большая часть из них не применяются из-за несоответствия современным принципам лечения патологически подвижной почки. Характерной особенностью современных методик лечения нефроптоза является принцип малоинвазивных, малотравматичных способов нефропексии, обеспечивающих раннее восстановление трудоспособности.
4. Нефропексия должна отвечать следующим требованиям: физиологичность, минимальная травматичность, гарантия от возникновения рецидива и предупреждение развития фибропластических процессов вокруг почки.
5. Существует множество способов эндовидеохирургической фиксации патологически подвижной почки полипропиленовым имплантатом, которые отличаются друг от друга местом фиксации имплантата, способом фиксации.

При этом все авторы сообщают о хороших результатах лечения. Необходимо изучить, что происходит с почкой и паранефрием при фиксации ее полипропиленовым имплантатом, каким способом фиксировать сетку — скрепками или нерассасывающимся шовным материалом, разработать технику лапароскопической нефропексии, позволяющей помимо фиксации патологически подвижной почки в физиологическом положении устранить ее ротацию, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с нефроптозом.

Следует отметить, что любая методика не зависимо от характера доступа, должна стать доказательным путем проведения экспериментальных работ по изучению взаимодействия полипропиленовой сетки с почкой и окружающими ее тканями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдылдаев О.А., Маматов Э.А. Результаты хирургического лечения патологически опущенной почки //Хирургия в период экономических реформ. — Бишкек, 2001г. — С.72-76.
2. Андрейчиков А.В. Нефроптоз: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М; 1989г. — 24 с.
3. Князев Ш.М. К методике хирургического лечения нефроптоза: Автореф. дис. канд. мед.наук. — Нальчик, 2001г. — 22 с.
4. Крылов В.П. Нефроптоз и его клинические проявления /В.П. Крылов, А.П. Ляшенко // Клин. Медицина. — 1981 г. — С. 66-70.
5. Ласков О.А. К выбору метода нефропексии: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Киев, 1989 г. — 18с.
6. Лопаткин Н.А. Нефроптоз / Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков В.Г. Горюнов и др. // М.: 1972 г. — С. 180-188.
7. Мирошниченко В.И. Клиническая и трудовая реабилитация больных нефроптозом после хирургического лечения: Автореф. дис. канд. мед.наук.- М, 1987 г.

8.Чернецова Г.С. Результаты хирургического лечения нефроптоза /Г.С. Чернецова, М.У. Гафуров, А.Т. Адиев //Хирургия Кыргызстана. — 2012г. — №3. — С. 26-28.

9. Barber N. J., Thompson P. M. Nephroptosis and nephropexy – hung up on the past? //Eur. Urol. — 2004. — Vol. 46. — P. 428-433.
10. Boccardo G. Re: Floating kidneys: A century of nephroptosis and nephropexy //J. Urol. (Baltimore). — 1999. — Vol. 162. — P. 1705.
11. Elashry O. M., Nakada S. Y., McDougall E. M., Clayman R. Laparoscopic nephropexy: Washington university experience //J. Urol. (Baltimore). — 1995. — Vol. 154. — P. 1655-1659.
12. Fornara P., Doehn C., Jocham D. Laparoscopic nephropexy: 3-year experience //J. Urol. (Baltimore). — 1997. — Vol. 158. — P. 1679-1682.
13. Goldfischer E. R., Al-Kandari A. M., Baernardo N. O. et al. Percutaneous surgery in a patient with nephroptosis //J. Urol. (Baltimore). — 1999. — Vol. 161 (4S). — P. 395.
14. Moss S. W. Floating kidneys: A century of nephroptosis and nephropexy //J. Urol. (Baltimore). — 1997. — Vol. 158. — P. 699-702.
15. Plas E., Daha K., Riedl C. et al. Long-term follow up after laparoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis //J. Urol. (Baltimore). — 2001. — Vol. 166. — P. 449-452.
16. Rivoir J. F. Eine neue radical Methode zur operative Befestigung der Nephroptose und der angeborenen dystopischen Niere //Chirurg. — 1954. — Vol. 6. — P. 270-273.
17. Thomas R., Monga M. A simple technique for nephropexy: percutaneous nephrostomy tube placement //Br. J. Urol. — 1997. — Vol. 80 (suppl. 2). — P. 159.