Бесплодие мужчин — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению независимо от возможности совершения полового акта. Урологи различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие.

Секреторное является следствием нарушения сперматогенеза при аномалиях развития или заболеваниях яичек и придатков, нарушениях обмена веществ и эндокринной регуляции, других поражениях. Экскреторное бесплодие обусловлено нарушением выделения спермы.

Причинами развития экскреторного бесплодия могут быть воспаление, травма или аномалии развития семявыносящих протоков, нарушение процесса эякуляции.
Оплодотворение зависит от многих свойств спермы, и в первую очередь от способности сперматозоонов продвигаться вперед и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки. Поэтому в клинической практике для получения достоверной информации обследование мужчин по поводу бесплодия начинают с исследования спермы с целью определения ее оплодотворящей способности. Однако следует иметь в виду, что диагноз не должен базироваться лишь на данных исследования спермы (если только анамнез и результаты объективного обследования не дают для этого оснований). Напр., если мужчина плохо развит физически, имеет слабое половое влечение, у него небольшие мягкие яички и жидкая бородка, то при первом исследовании эякулята отсутствие сперматозоонов предопределяет диагноз недостаточности функции яичек или гипофиза.

В план обследования включают полный анамнез и объективное обследование. Когда данные анамнеза и результаты объективного обследования недостаточно ясны, производят дополнительно один или два анализа спермы, прежде чем начать всестороннее обследование. Врач должен правильно решить подбор консультантов — специалистов смежных дисциплин, а также избрать те методы обследования, которые непосредственно показаны конкретному больному и позволят избежать возможные осложнения, связанные с их применением.
Сбор анамнеза производится в соответствии с требованием врача и касается выявления жалоб и различных симптомов, резко выраженных или скрытых, общих или местных. Анамнез должен содержать сведения о фертильности, частоте половых сношений и уровне полового возбуждения, информацию о результатах ранее проводившихся исследований спермы. Ценными представляются сведения о наличии наследственных болезней, об инфекционных заболеваниях хламидийной, микоплазменной или вирусной природы, которые влияют на функцию яичек, качество эякулята, вызывают дегенеративные изменения сперматозоонов, в том числе и повреждения их акросомальных мембран, спаечные и облитерирующие процессы в семявыводящих путях. При сборе анамнеза уточняют данные об имевшем место воздействии радиации, химиотерапевтических препаратов, токсических веществ, которые могут влиять на функцию яичек. Собирают также дополнительные анамнестические сведения о перенесенных хирургических операциях, травмах в области мошонки, которые могли отразиться на фертильности.

Проводят тщательное общее объективное обследование, обращая внимание на развитие вторичных половых признаков; характер оволосения, особенно рост бороды; конституционное строение тела и массу мышц; область соска (для исключения наличия участков ткани молочной железы или гинекомастии). Необходимо внимательно осмотреть наружные половые органы и всю область промежности. Тщательно осматривают органы мошонки. Важно выяснить размеры и консистенцию яичек и их придатков, наличие или отсутствие варикоцеле. Обследование дополняется ректальным исследованием предстательной железы для оценки ее размеров, консистенции и болезненности.
Анализ спермы относится к важным тестам, используемым при обследовании мужчин при бесплодном браке. Сперму для анализа нужно брать в асептических условиях. Обычно ее собирают во время мастурбации. Если возникает необходимость (мужчина не расположен или не в состоянии собрать сперму), то используют посткоитальную пробу. Собранная сперма подвергается анализам, которые детально описаны в руководствах по лабораторным методам исследования.
Наличие более 15 активно движущихся в поле зрения сперматозоонов при посткоитальной пробе обычно свидетельствует о том, что их количество в сперме превышает 20 млн/мл. Если их меньше 15, наблюдается слабая корреляция между результатами посткоитальной пробы и качеством эякулята.
За последнее время произошли существенные изменения критериев оценки результатов исследования спермы. В середине XX века мужчины, в сперме которых содержалось менее 20 млн/мл сперматозоонов, считались относительно бесплодными, менее 10 млн/мл — абсолютно бесплодными. Такие же жесткие критерии существовали и в отношении объема спермы, подвижности, процентного отношения нормальных сперматозоонов к патологическим формам. Позже было обнаружено, что способность к оплодотворению может сохраняться даже в тех случаях, которые ранее рассматривались как абсолютное бесплодие. Среднее количество сперматозоонов в эякуляте у фертильной мужской популяции снизилось со 100 млн (в конце 50-х гг.) до 50 млн и ниже (С. Nelson, R. Bunge, 1974; Z. Zuccerman et al., 1977).
Судить о мужском факторе в бесплодии супружеской пары можно лишь при неоднократном исследовании спермы, поскольку у здорового молодого мужчины на протяжении дня могут наблюдаться значительные колебания показателя концентрации спермы. Если патология отсутствует, то приступают к определению фертильности женщины. Следует подчеркнуть, что при пограничной или явной патологии пытаются не только установить причину изменений качественных характеристик спермы партнера, но и проводят полное обследование мужчины.
При олигозооспермии и жалобах на снижение полового влечения в обязательном порядке определяют содержание пролактина в сыворотке крови, так как его наличие нередко связано с гиперпролактинемией. Варикоцеле обычно сопровождается характерной морфологической картиной патологии сперматозоонов в эякуляте, что вызвано двусторонним ухудшением сперматогенеза. Эти изменения могут колебаться от гипосперматогенеза до полного отсутствия всех герминативных клеток. Важной характеристикой спермы у больных варикоцеле является уменьшение числа сперматозоонов с овальной формой головки за счет увеличения сперматозоонов с конусообразной головкой, а также числа аморфных и незрелых форм, снижение их подвижности. При постепенном ухудшении качественных показателей спермы больные могут обращаться к врачу уже по поводу вторичного бесплодия. При этом концентрация спермы и общее число сперматозоонов не являются устойчивыми характеристиками и могут колебаться в широких пределах от нормы до азооспермии. Если бесплодие обусловлено варикоцеле, больного направляют к урологу без дальнейших эндокринологических исследований.
У больных со значительно сниженной подвижностью сперматозоонов проводят иммунологические исследования для выявления антиспермальных антител, которые могут находиться в сыворотке крови обоих партнеров (в цервикальной слизи или в семенной плазме). Антитела к сперматозоонам могут быть иммобилизирующими и агглютинирующими. Их обнаружение может производиться в пробах, определяющих иммобилизацию сперматозоонов, или на основании агглютинирования сперматозоонов в эякуляте при введении исследуемой сыворотки. Однако оценка получаемых результатов пока еще не может трактоваться однозначно. У некоторых мужчин без патологии спермы наблюдается иммобилизация сперматозоонов при соприкосновении их с цервикальной слизью партнерши, у которой отсутствует какая-либо патология половой сферы.
Если при анализе спермы найдены бактерии или лейкоциты, а также при подозрении на воспалительный процесс в половых органах, то показано бактериологическое исследование эякулята. С этой целью свежий эякулят немедленно наносят на соответствующие питательные среды и проводят культуральные исследования. Многократные бактериологические исследования эякулята крайне необходимы при подозрении на хламидийную, микоплазменную, гонококковую, вирусную инфекцию или туберкулез половых органов.
Наличие скрытой инфекции половых путей у мужчин — бессимптомная бактериоспермия (ББС) также играет определенную роль в возникновении бесплодия; часто наблюдается у молодых мужчин, проводящих лечение по этому поводу (В. Dahlberg, 1976). ББС может привести к бесплодию как у мужчин, так и у женщин, поскольку те из них, кто имеет сексуальные контакты с мужчинами, страдающими ББС, часто подвержены бессимптомному инфицированию половых путей, а также других органов (прямой кишки, глотки). Эти очаги инфекции могут рассматриваться как источники рецидивов инфекционных заболеваний, они затрудняют лечение и обусловливают бесплодие.
Поэтому комплексное бактериологическое обследование половых партнеров поможет устранить бессимптомное инфицирование у женщин, ББС у мужчин, будет способствовать проведению адекватного эффективного лечения бесплодия и снизит вероятность хирургической коррекции маточных труб и фертилизации in vitro.
В ряде случаев показана биопсия яичек, особенно у больных с подозрением на нарушение проходимости спермы при нормальном размере яичек и нормальном уровне ФСГ в сыворотке крови, что свидетельствует о нормальном сперматогенезе. У таких больных наблюдается длительная азооспермия или выраженная олигозооспермия. Только гистологическое исследование может дать ответ на вопрос: является ли отсутствие сперматозоонов в эякуляте следствием нарушения сперматогенеза или же оно вызвано нарушением проходимости семявыводящих путей. Кроме того, биопсия рекомендуется при олигозооспермии, а также в случаях, когда необходима судебно-медицинская экспертиза.
При обследовании мужчин по поводу бесплодия может возникнуть необходимость в других исследованиях — функции щитовидной железы, поджелудочной железы или надпочечников, в генетическом обследовании — ядерном и хромосомном анализе (в особенности при подозрении на синдром Клайнфелтера или при интерсексуальности), посткоитальной пробе, пробе на проникновение сперматозоонов в цервикальную слизь, определении и подтверждении варикоцеле с помощью УЗИ, термографии и радиологических исследованиях, урологическом обследовании, особенно при подозрении на аномалии развития мочеполовой системы, в осмотре психиатра при психогенной импотенции и др.
Достижения клинической медицины, успехи биологии, биохимии, биофизики, иммунологии, морфологии и медицинской генетики позволили в настоящее время разработать ряд новых лабораторных методов исследования, значительно повышающих возможности клиницистов в области восстановления нарушенной репродуктивной функции мужчин. Нередко бесплодие супружеской пары является результатом действия комбинации разных факторов. В таких случаях выяснить причину бесплодия, проводить обследование и лечение больных нелегко. Для установления диагноза необходимо учитывать многообразие этиологии, сложность патогенеза мужского бесплодия, функциональную взаимосвязь яичек практически со всеми системами и органами, так как бесплодие у мужчин возникает вследствие многочисленных патологических процессов в организме.
Причиной бесплодия у мужчин могут быть продолжительные нервно-психические травмы, которые обусловливают потерю нейроэндокринной регуляции половой функции, и прежде всего системы кора головного мозга — гипоталамус — гипофиз — яички, что нередко приводит к олиго- или азооспермии. Выраженная потеря внутрисекреторной функции яичек, в свою очередь, также влияет на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. При этом половой центр гипоталамуса чрезвычайно чувствителен к действию любых, даже незначительных, патологических агентов, в том числе и нервно-психических.
Нервно-психические факторы являются далеко не единственной причиной нарушения сперматогенеза. Бесплодие может быть (4—5 % случаев) следствием врожденных пороков развития половых органов (О. Л. Тиктинс-кий с соавт., 1990). Нормальная функция семенников зависит не только от состояния нейроэндокринной регуляции половой функции. В этом сложном процессе определенную роль играют дефекты, врожденные патологические изменения яичек, врожденные и хромосомные аномалии развития других половых органов, приводящие к бесплодию у мужчин (крипторхизм, дисгенезии половых желез и др.). Аномалии в ряде случаев бывают несовместимы со способностью к оплодотворению.
В последние десятилетия относительно частой причиной мужского бесплодия становятся профессиональные вредности (острые отравления химическими ядовитыми веществами или длительное их действие в незначительных дозах), влияние наркотиков, никотина, алкоголя. При внимательном анализе, клинических наблюдениях очевидна взаимосвязь мужского бесплодия с наличием в окружающей среде большого количества химических веществ, употреблением спиртных напитков в течение длительного времени, неполноценным питанием, влиянием ионизирующего излучения и др.
Бесплодие может наблюдаться на почве сосудистых нарушений. Имеется в виду неполноценность периферического кровообращения у мужчин при физиологическом старении. В результате прогрессирующего ухудшения кровообращения в яичках с возрастом функции половых органов угасают, падает сперматогенная и андрогенная активность.
Чрезвычайно важный фактор, вызывающий мужское бесплодие,— травмы половых органов, часто приводящие к необратимым изменениям в паренхиме, нарушением функций яичек: подкожные травмы яичек, обструкция или облитерация семявыносящих путей, повреждение кровеносных сосудов, или сдавливание их гематомой, травмы при проведении оперативных вмешательств по поводу грыжи и др.
Ухудшение половой функции после травмы связано с повреждением кровеносных сосудов, питающих яички, что приводит к ишемии, гипоксии, а нередко и повреждениям нервных окончаний, сопровождающимся нарушением трофики. Уменьшение кровотока в семенниках — следствие сдавливания или сжатия их сосудов гематомой, а также случайной перевязки сосудов и семявыносящих протоков во время операции по поводу грыжи.
Нарушение функции яичек может быть обусловлено заболеваниями щитовидной железы, надпочечников, эпифиза, поджелудочной железы или гипофиза и других желез внутренней секреции. Нарушения функции этих органов при невыраженности симптомов основного заболевания, как правило, не достигают степени азооспермии. При выраженности симптомов эндокринных заболеваний, которые можно устранить соответствующим лечением под наблюдением эндокринолога, обычно ставится вопрос о лечении основного заболевания, а не о восстановлении плодовитости.
Немаловажную роль в возникновении бесплодия играют и заболевания внутренних органов (печени, почек, легких и др.). Известно, что в метаболизме половых гормонов активно участвуют печень, почки, кишечник, легкие, кожа. Особенно активно процессы метаболизма стероидов происходят в печени. Через желчный проток продукты метаболизма половых гормонов попадают в кишечный тракт. Затем наступает обратное всасывание части их в печень, а другая часть выводится с калом и через почки с мочой. Подобные явления могут протекать благоприятно лишь при нормальном внутриклеточном и тканевом дыхании. Поэтому даже небольшие изменения клубочковой фильтрации при хронической почечной недостаточности или нарушениях метаболизма при гепатите В, циррозе печени, хронических пневмониях и бронхоэктатической болезни могут сопровождаться значительными сдвигами в репродуктивной функции.
Обычно недостаточное питание, голодание рано приводят к изменениям в яичках. Эта изменения особенно значительны у детей и подростков до полового созревания. Поэтому в этом возрасте необходимо обеспечивать энергетические потребности организма. Особое значение имеют белки, и витамины (А, С, В, D, Е). Недостаточное содержание этих веществ в пище вызывает расстройства потенции, а также генеративной функции. При этом дегенеративные изменения возникают не только в яичках, но и в гипоталамо-гипофизарной системе. Предотвратить подобные нарушения можно, обеспечив рациональное питание, особенно в период полового созревания, а также при инфекционных заболеваниях.
Патологическое состояние семенной жидкости нередко является результатом инфекционных заболеваний бактериальной или вирусной природы. Яички могут быть поражены инфекцией как самостоятельно, так и при различных инфекционных заболеваниях.
Чаще всего бесплодие возникает после таких инфекционных заболеваниях, как эпидемический паротит, брюшной или сыпной тиф, туберкулез, бруцеллез, малярия, проказа, инфекционных болезней, возникающих в результате половых контактов, и др. Ряд общих заболеваний (сепсис, пневмония, гепатит и др.), являющихся первично экстрагенитальными, сопровождаются функциональными или органическими, обратимыми или необратимыми нарушениями половых желез. Механизм поражения яичек может быть самый разнообразный. Изменение функции яичек обычно зависит от течения основного заболевания, проведенного лечения и прогноза.
Инфекция может поражать сперму непосредственно, путем прикрепления микроорганизмов к сперматозоонам, что приводит к значительному уменьшению их подвижности, появлению патологических форм, сокращению доли овальных форм и относительному росту числа карликовых сперматозоонов, экстенсивной их агглютинации. Наряду с этим при наличии инфекции в семенной жидкости повышается ее вязкость, отмечается снижение содержания фруктозы и недостаточное усвоение ее сперматозоонами. Все эти характерные изменения спермы относятся к главным факторам, определяющим снижение жизнеспособности сперматозоонов, и ухудшение показателей качества эякулята. В случаях труднообъяснимого бесплодия существует вероятность ББС.
В настоящее время считается доказанным, что сперматозооны с прикрепленными к ним микробами (как это происходит при урогенитальной хламидийной или уреаплазменной инфекции, других бактериальных и вирусных хронических воспалительных заболеваниях) могут служить средством переноса инфекции в верхние отделы половых путей женщины, вызывая спаечные и облитерирующие процессы, обусловливая трубное бесплодие.
Инфекция спермы и мочеполовых путей — одно из наиболее частых заболеваний у мужчин с пониженной оплодотворяющей способностью. Бактериоспермию считают серьезным заболеванием, учитывая ее распространенность, а также то, что часто она протекает атипично или без характерных признаков. Заболевание может оставаться нераспознанным либо диагностируется слишком поздно. Запоздалое лечение или недостаточно продолжительная и неправильная терапия часто приводит к бесплодию.
В сперме обнаруживают гонококки, туберкулезные и лепрозные микобактерии, хламидии, микоплазмы, вирусы и другие микроорганизмы, обладающие сперматоцидной активностью, в том числе золотистые стафилококки, кишечную палочку, стрептококки группы В, протей, клебсиеллы, нейссерии. Исследования показали, что бактериальная флора спермы у мужчин, страдающих бесплодием, весьма разнообразна, как и микрофлора влагалища у бесплодных женщин (С. Corbishley, 1977). Поскольку речь идет о бактериальной инфекции, важно выяснить вид микробов (или их комбинацию), вызывающих изменения семенной жидкости и последующее бесплодие.
Воспалительные гонококковые и другие бактериальные процессы в мочеполовой сфере мужчин (уретре, предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичек, собственно яичках) могут спровоцировать выраженное количественное и качественное изменение семенной жидкости, что приводит к снижению оплодотворяющей способности семени. В этих случаях при уретритах, простатитах, везикулитах и орхоэпидидимитах вредное действие на сперматозооны, наряду с бактериями, оказывают содержащиеся в секретах простаты, семенных пузырьков и придатков яичек слизь, лейкоциты, другие продукты воспаления тканей.
В паренхиме предстательной железы после перенесенных гонореи, туберкулеза мочеполовых органов выявляются воспалительные инфильтраты с фиброзом и атрофией желез, разрастанием волокнистой соединительной ткани (И. И. Мавров, А. В. Глебова, 1975). Такие морфологические изменения снижают секреторную функцию простаты, уменьшают объем эякулята, влияют на буферные и ферментные свойства спермы, что приводит к снижению ее оплодотворяющей способности.
В семенных пузырьках в результате гонококковой, туберкулезной и других инфекций имеют место хронический воспалительный процесс с атрофией слизистой оболочки, что снижает секреторную функцию семенных пузырьков, способствует уменьшению количества эякулята и содержания фруктозы в их секрете; это отражается на жизнеспособности и подвижности сперматозоонов и, следовательно, на оплодотворяющей способности. В придатках яичек хроническое воспаление, фиброз и атрофия протоков придатка, нередко облитерация и сдавливание просвета отклоняющихся протоков создают механическое препятствие для выхода сперматозоонов наружу. Наступает азооспермия, что обусловливает бесплодие у мужчин. В семявыносящем протоке также может развиваться облитерация его просвета, что нарушает проходимость и функцию семявыбрасывающего протока. В паренхиме яичек наступают выраженная атрофия, очаговый фиброз и разрастание волокнистой соединительной ткани. Отмечено уменьшение содержания и даже полное исчезновение гландулоцитов яичка (клеток Лейдига), а с уменьшением их функции нарушается и процесс сперматогенеза, что также может обусловить расстройство способности к оплодотворению.
Еще одним возбудителем, который, колонизируя половые пути, может быть связан с мужским бесплодием, является влагалищная трихомонада. Присутствие этого микроорганизма в сперме, особенно при снижении содержания в ней фруктозы, вызывает изменения подвижности сперматозоонов и их жизнеспособности. Добавление к эякуляту культуры трихомонад снижает подвижность сперматозоонов in vitro (H. Walther, 1973; J. Pulson, S. Leto, 1980). Прямо пропорционально уменьшению подвижности сперматозоонов снижается и содержание фруктозы в образцах спермы. Тот факт, что на фоне таких изменений семени трихомонады обусловливают снижение подвижности сперматозоонов, подтверждается заметным ее увеличением после добавления фруктозы в образец спермы с пониженной подвижностью сперматозоонов после его инкубации с трихомонадами. Возможно, влияние трихомонад на подвижность сперматозоонов реализуется посредством их влияния на содержание (концентрацию) фруктозы в сперме.
Поскольку трихомонады обладают активностью, они могут достигать внутренних отделов половых органов, особенно при хронических формах болезни, локализоваться в придатке яичка и предстательной железе и вызывать бесплодие.
Микроорганизмами, оказывающими заметное влияние на сперму, являются микоплазмы и, в частности, уреаплазмы. Как показали последние данные, уреаплазмы способны вызывать бесплодие, изменять качественные характеристики спермы. Взаимодействуя со сперматозоонами, эти микроорганизмы могут влиять специфически на фертильность. Уреаплазмы благодаря своей клейкой поверхности способны прикрепляться к каждому сегменту сперма-тозоона (головному, хвостовому, среднему), поражать его любые отделы, в том числе и головку.
В сперме, содержащей уреаплазмы, более низкая концентрация сперматозоонов, они слабо подвижны, среди них большое количество атипичных форм с поражением хвостовых сегментов и головки. При наличии уреаплазм в семенной жидкости сокращается доля овальных форм сперматозоонов и увеличивается число карликовых форм, повышается ее вязкость (A. Loth, М. Tesser, 1982).
Как уже отмечалось, причиной бесплодия у мужчин могут быть и другие инфекционные болезни, напр. СПИД. Хотя ВИЧ обнаруживают в семенной жидкости и описаны случаи атрофии яичек и угнетение сперматогенеза у больных СПИДом, влияние ВИЧ на фертильность требует тщательных исследований.