ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ОТ ВЫЯСНЕНИЯ ПРИЧИН К ЛЕКАРСТВЕННОЙ КОРРЕКЦИИ

В.Н. Хирманов
Причины ЭД

Возможные причины ЭД многообразны: возрастная инволюция, психические и неврологические расстройства, эндокринные и соматические заболевания, болезни или травмы гениталий, побочное действие ряда лекарств (табл. 1).

Когда-то предполагалось, что в большинстве случаев импотенция имеет психогенную природу. Однако уже в 1993 г. эксперты Национального института здоровья США пришли к заключению, что в абсолютном большинстве случаев (примерно в 75 %) в основе ЭД лежат поражения сосудов [27]. В эпидемиологических исследованиях, выполненных в последнее время, было уточнено, что заболеваемость ЭД в популяции, особенно у немолодых мужчин, в преобладающем большинстве случаев связана с множеством факторов риска, часто сочетающихся и взаимосвязанных, к числу которых относятся возраст, сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, психическая депрессия и относительно низкий уровень образования [14, 24, 34].

Очевидно, что почти каждый из перечисленных выше факторов (включая депрессию) одновременно является фактором риска сердечно-сосудистой патологии и смертности. Поэтому не удивительно, что наличие сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) само является важным фактором риска развития ЭД. В крупном многоцентровом, эпидемиологическом исследовании Men Health Study было установлено, что при наличии ССЗ вероятность ЭД повышается почти в 3 раза со значительным преобладанием умеренных и тяжелых форм дисфункции [33]. Существуют и доказательства обратной зависимости, что позволяет рассматривать явную ЭД как вероятный предвестник скрыто протекающего сосудистого поражения сердца [29, 18] и артериальной гипертензии [2].

Почему многочисленные и разнородные факторы риска способствуют параллельному развитию болезней сердечно-сосудистой системы и ЭД? Рациональным объяснением этому является существование зависимых от факторов риска общих патогенетических механизмов, таких как расстройство и дезинтеграция функций автономной нервной системы, метаболический синдром, дисфункция эндотелия, которые вызывают нарушения регуляции сосудистого тонуса, а затем и структуры сосудов (сердца, мозга, пениса и т. д.).

Большое и универсальное значение в генезе ССЗ и ЭД в последнее время придается феномену дисфункции эндотелия [3, 36]. Он выражается в утрате им регуляторных свойств, прежде всего способности модулировать тонус граничащей с эндотелием гладкой мускулатуры из-за снижения локальной продукции NO. К развитию этого феномена причастно большинство рассмотренных выше факторов риска.

ЭД как побочное действие лекарств

Следуя важнейшей заповеди врача «Non nocere!», необходимо учитывать вероятность (не слишком значительную) возникновения или усиления ЭД при использовании многих лекарственных средств, в т. ч. используемых для профилактики и лечения ССЗ. В первую очередь это тиазидные и другие мочегонные лекарства, р-адреноблокаторы, гипотензивные средства центрального действия (клонидин), а также гиполипидемические препараты (статины и фибраты), некоторые психотропные лекарства и, возможно, ингибиторы АПФ. Напротив, благоприятны в этом отношении а-адреноблокаторы и, возможно, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, нейтральны — антагонисты медленных кальциевых каналов [6, 11, 15-17, 19, 21, 22, 30]. Очевидно, что с учетом этих фактов лечащие врачи должны стремиться избегать неоправданного назначения соответствующих лекарств и тщательно подбирать дозы.

Вместе с тем существует опасность индуцировать тревогу больных по этому поводу. В специальном исследовании было доказано, что информирование (предостережение) пациентов о возможности ЭД при применении лекарства (в частности, бетта-адреноблокатора) часто вызывает тревожность и вторичную (психогенную) ЭД [35]. Поэтому выявлять возможные нежелательные эффекты необходимо, но обдуманно и деликатно.

Ингибиторы ФДЭ5 — новые средства фармакологической коррекции ЭД

Препараты этого класса обладают единым механизмом действия. Они селективно блокируют разрушение цГМФ, обусловленное ФДЭ5, и ликвидируют дефицит NO, необходимого для возникновения и поддержания достаточной эрекции. Химическая структура, фармакологическая активность, селективность, фармакокинетические характеристики этих препаратов различаются.

Таблица 1.
Причины ЭД

Ингибиторы ФДЭ5 поступили в распоряжение врачей в 1998 г. и вначале были представлены силденафилом (Виагра), вслед за которым появился тадалафил (Сиалис). Новейший представитель этого класса препаратов — варденафил (Левитра).

Левитра отличается от предшественников значительно большей относительной активностью (в целом превышает 90 %, а у больных с наиболее тяжелыми формами ЭД — 70 %), а также более высокой селективностью в отношении ФДЭ5 по сравнению с ФДЭ других типов [4, 8, 32]. Это обеспечивает минимальную вероятность побочных эффектов (головная боль, приливы, насморк, легкие зрительные расстройства) [20]. Действие препарата развивается быстрее (через 10—15 минут после приема таблетки в дозе 10 или 20 мг) [39] и длится на протяжении 8—12 часов, что обеспечивает максимальное удобство его применения [40].

Половая активность при сердечно-сосудистой патологии

Половой акт представляет собой существенную нагрузку для организма мужчины, прежде всего для системы кровообращения. На пике обычной сексуальной активности (который обычно продолжается несколько минут) у здоровых мужчин частота сердечных сокращений (ЧСС) повышается до 120—130 в минуту, систолическое артериальное давление (АД) — до 150—180 мм рт. ст. [5]. Если исходно эти параметры кровообращения нарушены, то их пиковые значения могут существенно возрастать. Хорошо известно, что большинство больных гипертонической болезнью реагируют на физические нагрузки бурным приростом АД.

В любом случае речь идет о возрастании работы сердца и гемодинамической нагрузки на сосуды. Увеличение сократительной активности сердца должно быть обеспечено резервом сократительной активности и приростом коронарного кровотока. Очевидно, что это невозможно при наличии выраженной коронарной и сердечной недостаточности. В этих случаях возникает ишемия миокарда (немая ишемия, стенокардия или даже инфаркт), декомпенсация сердечной недостаточности (сердечная астма), повышается вероятность аритмий (в т. ч. злокачественных). Кроме того, следует учитывать потенциальную опасность транзиторной артериальной гипертензии для церебрального кровообращения (ишемия мозга).

В исследовании Muller J.E. и со-авт. (1996) было установлено, что относительный риск развития инфаркта миокарда во время полового акта и в последующие 2 часа в 2,5 раза, а у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, почти в 3 раза выше, чем во время иной активности [26]. Расчеты этих исследователей показывают, что у практически здорового (без явной ишемической болезни сердца) 50-летнего мужчины вероятность развития инфаркта миокарда во время полового акта составляет 1 % на протяжении года, или 1 шанс из миллиона на протяжении часа. Если такой мужчина выполняет половой акт один раз в неделю, то риск развития инфаркта миокарда во время акта или в последующие 2 часа увеличивается всего до 1,01 % за год (2—3 шанса на миллион в час). И абсолютная величина риска, и его абсолютный прирост в этом случае выглядят не очень впечатляюще. Однако у мужчины того же возраста, столь же активного в сексуальном отношении, но уже перенесшего инфаркт миокарда, исходная величина риска развития повторного инфаркта миокарда составляет примерно 10 % за год, а во время половой активности и в последующие 2 часа риск возрастает до 10,1 %, т. е. он увеличивается с 10 до 20—30 шансов на миллион в час.

Безопасность лекарственной коррекции ЭД у больных с ССЗ

Эректильная дисфункция ограничивает сексуальную активность мужчин, уменьшая при этом риск обусловленных ею сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря внедрению ингибиторов ФДЭ5 значительно расширились возможности фармакологической коррекции ЭД, в т. ч. и у больных ССЗ. Актуальность проблемы предотвращения осложнений вновь выросла, хотя сами ингибиторы ФДЭ5 в целом не ухудшают, а скорее улучшают состояние кровообращения. В частности, прием Левитры в обычной дозе существенно не влияет на ЧСС, АД в покое и при нагрузке, а также на переносимость нагрузок. Более того, препарат замедляет развитие ишемии миокарда у больных ИБС при уровне нагрузок, соответствующем половому акту [38].

Огромный международный опыт применения ингибиторов ФДЭ5 свидетельствует об их безопасности при условии соблюдения определенных правил [7, 18]. Они были сформулированы еще в 2000 г. в виде специальных рекомендаций (Princeton Consensus Panel) [10]. В соответствии с этими правилами у каждого пациента, которому предстоит назначить ФДЭ5, необходимо, прежде всего, оценить риск, связанный с ССЗ (это рутинная для врачей-интернистов задача). Только после этого, в зависимости от степени риска, можно рекомендовать или возобновление сексуальной активности с применением для устранения ЭД ингибитора ФДЭ5 (если риск низкий), или временный (до существенного снижения риска за счет лечения) отказ от нее (если риск высокий). Пациенты с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений должны пройти углубленное обследование, на основании результатов которого они все же должны быть отнесены к одной из вышеуказанных категорий (табл. 2).

Также следует помнить об опасности взаимодействия ингибиторов ФДЭ5 с некоторыми лекарствами, часто назначаемыми терапевтами, кардиологами, урологами. Это относится, прежде всего, к нитратам и к донаторам NO (молсидомин, нитропруссид натрия) — их нельзя применять вместе с ингибиторами ФДЭ5. Альфа-адреноблокаторы в сочетании с этими препаратами необходимо использовать с особой осторожностью.

Таблица 2.
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ЭД и тактика врача

Таким образом, за последние годы произошли радикальные перемены в представлениях о проблеме ЭД. Прежде всего, стало очевидным, что это заболевание весьма распространено и в большинстве случаев связано с факторами риска ССЗ. Оно само, как правило, является сосудистым поражением и обычно сочетается с такими заболеваниями, как атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, коронарная болезнь сердца. ЭД может быть скорректирована с помощью лекарственных средств (ингибиторы ФДЭ5). Восстановление половой активности безопасно даже у пациентов с болезнями сердечнососудистой системы, если при этом соблюдены определенные правила.